2004-06-08から1日間の記事一覧

起こる可能性のある不具合は、いつか必ず起こる

マーフィーの法則に [If anything can go wrong,itwill.] というものがあります。医療現場で、ヒヤリ・ハット報告を集積する活動があるそうです。 ヒヤリ・ハット報告とは、 (1)医師の指示した薬の単位を聞き間違える、 (2)危険な救急医薬品で、10倍も異…