マーフィーの法則に
[If anything can go wrong,itwill.]
というものがあります。
医療現場で、ヒヤリ・ハット報告を集積する活動があるそうです。
ヒヤリ・ハット報告とは、
（1）医師の指示した薬の単位を聞き間違える、
（2）危険な救急医薬品で、10倍も異なる2種類の規格が同じ場所に保管されている
などさまざまなミスをしそうになったケースです。
寸前で大事になる前にその危険を回避できたので、
大事になることはありませんでしたが、
大きな事故を防止するためにはこの報告を集めて、
事前にどのようなミスがおきやすいかを把握する。
そうすることで未然に大事故になる前にそれを食い止めるのです。
『彼はミスを犯しやすい』
というような個人レベルのミス発生の頻発さを指摘することも必要です。
ですが人間はミスを犯すものです。
生まれてこのかたミスを犯したことのない人間なんてどこにいますか？
個人レベルの能力の有無に頼るのではなく、
ミスが生まれなくなる『システム』をつくりあげること。
ヒヤリ・ハット報告を集めて分析しすることが必要になります。
そこには多くの類似した報告があります。
ハインリッヒの法則とヒヤリ・ハット体験を掛け合わせてみると。
重大な事故：軽微な事故：傷害に至らない事故：ヒヤリ・ハット体験
＝1：29：300：？
となるそうです。
ひとつの大事故が発生する前に、
その前兆として傷害に至らない事故が３００件が
防止できなかったエラーとして計上されています。
そしてかろうじて防止できたエラーのヒヤリ・ハット体験は、
300件ではないでしょう。数千件発生しているかもしれません。
このようにニアミスがあって積もり積もって、
大事故が起こるとしますと、
ニアミスが発生した段階でそれを防止できれば、
大事故が起こらなくなります。
お客様の体に直接アプローチする仕事は、
ニアミスがあればそれをお客様に伝えたり、
経営者に伝えれば個人のミスとして減点に。
ですがそれは本質的な危険を避けられなくなることを意味しています。
ボディワーク業でも、
ヒヤリ・ハット報告を活用するとおりのよさって、
重要ですよね。
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人間の注意力特性
（1）注意力は持続できず
（2）関心のあるものには注意が向く
（3）強い注意を向ければ、注意の範囲は狭くなる
（4）強い注意のあとに弛緩
ですから。
